Mulheres com menos de 40 anos podem fazer mamografia pelo plano de saúde? E quem tem mais de 69 anos? Desde 1º de outubro, a cobertura obrigatória da mamografia digital passou a valer sem restrição de idade ou gênero. A mudança, porém, não significa que o exame esteja liberado sem critérios.
Antes da nova regra, a cobertura obrigatória era restrita a mulheres de 40 a 69 anos. Para entender o que muda na prática e como agir diante de uma negativa, o advogado Eduardo Amorim, especialista em Direito Médico e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES, esclarece as principais dúvidas.
É preciso indicação médica?
A ampliação da cobertura não significa que qualquer pessoa possa solicitar o exame sem justificativa clínica. A recomendação de um profissional de saúde continua sendo necessária para a realização da mamografia digital pelo plano.
A indicação pode considerar sintomas, histórico familiar, fatores de risco e outras condições avaliadas pelo médico. Por isso, a mudança amplia o acesso ao procedimento, mas não elimina a necessidade de avaliação individual.
É o médico assistente quem avalia se há indicação para rastreamento, diagnóstico ou acompanhamento do tratamento. Sem pedido, não há obrigação de cobertura.
Eduardo Amorim, especialista em Direito Médico e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES
Mulheres com menos de 40 anos e acima dos 69 podem fazer o exame?
Com a nova regra, a idade deixa de ser uma restrição automática para a cobertura obrigatória. Mulheres mais jovens ou com mais de 69 anos podem ter acesso à mamografia digital quando houver indicação médica.
Para pacientes acima dos 75 anos, a avaliação deve considerar as condições individuais e a recomendação do profissional responsável.
“Quem teve o pedido negado só por estar fora da faixa etária pode pedir de novo”, orienta o advogado.
Homens também têm direito à cobertura?
A regra também contempla homens, desde que exista indicação clínica para a realização do exame. Embora o câncer de mama seja mais frequente entre mulheres, homens representam cerca de 1% dos casos de câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde.
O que fazer se o plano negar a mamografia?
Diante de uma negativa, a orientação é solicitar a justificativa por escrito e guardar o número do protocolo de atendimento. Em seguida, o beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS, que poderá intermediar a demanda com a operadora.
Segundo Amorim, quando a queixa envolve acesso à cobertura assistencial, a operadora, em regra, tem até cinco dias úteis para solucionar a questão no procedimento de intermediação.
Se o problema persistir, o paciente pode procurar o Procon ou um advogado de sua confiança para avaliar as medidas cabíveis, inclusive judiciais, especialmente em situações de urgência.
Outro ponto de atenção é o tipo de exame autorizado. Se o médico prescrever expressamente a mamografia digital e justificar a escolha, Amorim entende que há fundamento para exigir essa modalidade, já que ela integra a cobertura obrigatória. Por isso, recomenda que o pedido especifique a técnica indicada, evitando dúvidas na autorização.
Folha Vitória